常見手部畸形——“錘狀指”損傷

　　手指為啥伸不直，很可能是錘狀指在作祟。錘狀指因手指畸形的形狀而得名，即手指遠節(jié)指骨不能主動伸直，呈下垂畸形，近側(cè)手指關節(jié)稍上翹。本期，市第二醫(yī)院手外科主治醫(yī)師陳曉杰整理了錘狀指畸形的相關科普知識，與大家分享。

【基本概念】

　　錘狀指畸形指伸肌腱在遠節(jié)指骨背側(cè)十分扁平，厚度僅2~3mm，由兩側(cè)束匯集而成，位于止點處的指伸肌腱在遠側(cè)指骨間關節(jié)突然暴力屈曲時，容易斷裂，可導致遠節(jié)手指不能伸直，呈現(xiàn)遠側(cè)指骨間關節(jié)屈曲畸形，稱為錘狀指。

【病因】

　　錘狀指最常見的原因是患手在伸直位時突然被動過屈，引起指伸肌腱斷裂或止點處撕裂。此損傷在運動員中可以見到，如發(fā)生在伸手接空中飛來的籃球、排球或手球時。手指遠節(jié)的旋轉(zhuǎn)扭曲傷可以造成伸肌腱的一側(cè)束損傷，是錘狀指較罕見的病因。值得注意的是，文獻報道有不少比例的錘狀指患者并無十分明確而嚴重的手指損傷，而是發(fā)生于較輕度的手指外傷之后。指伸肌腱止點處撕裂常伴有被撕脫的小骨折片，故在X線片中若發(fā)現(xiàn)手指遠節(jié)指骨背側(cè)撕裂骨折，則要警惕有無指伸肌腱損傷。

【臨床表現(xiàn)】

　　患者雖不能主動伸遠側(cè)指骨間關節(jié)，但被動伸遠側(cè)指骨間關節(jié)正常。在損傷的急性期可以檢查發(fā)現(xiàn)遠節(jié)手指背側(cè)腫脹和壓痛。錘狀指可能比較輕，關節(jié)被動活動也靈活。有時I區(qū)伸肌腱損傷僅有不明顯的錘狀指，漸漸成為慢性，肌腱斷裂處出現(xiàn)間隙，周圍組織拉伸，才表現(xiàn)出明顯的錘狀指。錘狀指發(fā)生后未得到及時治療，會發(fā)生肌腱斷裂部分分離，瘢痕形成，關節(jié)面有時也會發(fā)生變性。臨床從外形上很容易診斷。經(jīng)過較長時間后，由于伸肌腱中央束的牽拉，可引起近側(cè)指骨間關節(jié)過伸畸形。這一近側(cè)指骨間關節(jié)過伸畸形在損傷后2-3個月不可能出現(xiàn)，一般在半年后可能出現(xiàn)，但也不是每一個錘狀指患者都有，對就診患者要常規(guī)進行X線透視或攝片檢查了解有無撕脫骨折。伸肌腱損傷合并撕脫骨折并不少見，有無撕脫骨折以及骨片的大小對臨床處理有很大影響?！局委煼椒ā?/p>

　　治療目的是恢復指伸肌腱的連續(xù)性，減少疼痛，糾正指關節(jié)畸形。治療方法包括非手術治療和手術治療。

　　1.非手術治療對于閉合損傷患者，急性期來就診時，除了有較大骨片同時撕脫，一般都采用非手術治療?？梢圆捎枚喾N彈性或塑形支具.鋁條支具將手指遠側(cè)指骨間關節(jié)固定在伸直位，固定5~6周。固定的近端在近節(jié)指骨間關節(jié)即可，也可采用手指石膏管型固定。注意這些方法用于新近發(fā)生的錘狀指畸形，無骨片撕裂(或骨片小并沒有移位)，即1型錘狀指。

　　2.手術治療適應證為:急性期，就診時撕脫骨折大(大于1/4-1/3的關節(jié)面)，并有明顯移位。急性期，就診時撕脫骨折大(大于1/41/3的關節(jié)面)，但移位很少:或骨片僅為關節(jié)面的1/ 5-1/4，但明顯移位。不具備以上兩種情況的患者，保守治療6-8周，去除外固定后康復1個月，錘狀指仍然沒有改善者，切開后直接加強縫合修復伸肌腱。陳舊性錘狀指，持續(xù)疼痛，需進行肌腱移植修復或遠側(cè)指骨間關節(jié)融合。

　　手術方法如下：伸展阻滯鋼針法，適用于急性期，就診時撕脫骨折大(大于1/4-1/3的關節(jié)面)，并有明顯移位。急性期，就診時撕脫骨折大(大于/4~1/3的關節(jié)面)，但移位很少，或骨片僅為關節(jié)面的1/5-1/4，但明顯移位。將遠側(cè)指骨間關節(jié)置于過伸位，在C形臂X線機監(jiān)視下，將遠節(jié)指骨放置于最大屈曲位，將直徑0.035英寸(0.9mm)的細克氏針以45?角打入中節(jié)指骨頭部，再將遠側(cè)指骨間關節(jié)置于完全伸直位。這時克氏針正好壓在撕裂的骨片上，起阻止撕裂骨片向近側(cè)移位的作用。這時骨片也已復位，用另一根直徑0.035或0.045英寸的克氏針縱形貫穿遠節(jié)和中節(jié)指骨，兩個克氏針固定使骨片復位術后4~5周拔除克氏針，開始功能鍛煉。這一方法在臨床上應用十分廣泛，是伴有大骨片的伸肌腱止點撕裂的首選方法。即使伸肌腱止點撕裂的骨片不大，只要有移位，臨床上就可以采用。目前，這一種方法在國內(nèi)的一些醫(yī)療單位中還不普及，但這是有較長使用歷史。并且效果明確可靠的方法。

　　克氏針固定法，沒有骨片撕脫，為了將遠側(cè)指骨間關節(jié)可靠地放在伸直位，可以從指尖將一根直徑0.035英寸的克氏針，經(jīng)過遠節(jié)指骨的遠端穿入，超過遠側(cè)指骨間關節(jié)，至中節(jié)指骨中或底部水平。更多醫(yī)師僅用外固定保持遠側(cè)指骨間關節(jié)伸直，而不用克氏針固定。

　　伸肌腱斷端縫合術，適用于保守治療無效的病例。取遠側(cè)指骨間關節(jié)背側(cè)的橫切口或S形切口，暴露肌腱，清理斷端，拉攏后用40或30尼龍線間斷褥式縫合肌腱，也可采用連續(xù)縫合。將創(chuàng)口清創(chuàng)，由于手指背側(cè)皮膚較菲薄且有移動性，一般原來的創(chuàng)口即可滿足手術修復的需要。如果肌腱暴露不夠充分，則可以將創(chuàng)口稍擴大。修整肌腱斷緣時，不應造成肌腱明顯缺損。肌腱斷緣不整齊時，只要有充分的血供能保持其存活良好，則不需過多修整。用4-0或3-0尼龍線進行“8”字或連續(xù)縫合。對于肌犍組織和皮膚組織缺損不能直接縫合者，應同時進行復合組織移植覆蓋創(chuàng)面，以后再做肌腱移植修復。術后用支具(如鋁片)固定患指，保持近側(cè)指骨間關節(jié)屈曲，遠側(cè)指骨間關節(jié)過伸。術后第6周后去除外固定，開始功能鍛煉。

　　撕脫骨片切開復位伸肌腱修復術，兒童的錘狀指有撕裂骨折時不需手術處理，只需將手指伸直位或過伸位固定即可以滿意愈合。但成人的錘狀指伴有骨折時則需手術治療才能較滿意愈合并恢復功能。

　　錨釘固定法，近幾年應用錨釘固定伸肌腱止點的醫(yī)師不少，尤其在國內(nèi)。

【鵝頸畸形】

　　錘狀指畸形發(fā)展到后期會形成鵝頸畸形，也可以由其他原因引起，如掌側(cè)板過松，或手內(nèi)肌過緊或有指骨間關節(jié)炎。仲肌腱斷裂時，由干屈肌腱的牽拉，掌板如果松弛，則形成鵝頸畸形發(fā)生鵝頸畸形后行伸肌腱中央束切斷或切除術，稱為Fowler手術，可使伸肌腱的力量重新平衡。

　　□ 武雅楠 李清龍