支原體肺炎不可盲目用藥——市第二醫(yī)院呼吸內(nèi)科主治醫(yī)師淺析《兒童肺炎支原體肺炎診療指南》

　　秋冬季節(jié)是呼吸系統(tǒng)疾病多發(fā)的季節(jié)，近日，全國多地醫(yī)院出現(xiàn)較多肺炎支原體感染的患者，主要以兒童為主。肺炎支原體肺炎如何用藥，成為患兒及家屬極為關(guān)心的問題。本期，市第二醫(yī)院呼吸內(nèi)科主治醫(yī)師李麗華就2023版《兒童肺炎支原體肺炎診療指南》，與大家分享肺炎支原體肺炎的主要表現(xiàn)，治療肺炎支原體感染首選藥物等知識。

　　【肺炎支原體肺炎主要癥狀】

　　肺炎支原體肺炎的潛伏期為1~3周，發(fā)病形式多樣，以發(fā)熱、咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，有些病人僅以低熱、疲乏為主，部分病人可出現(xiàn)突發(fā)高熱并伴有明顯的頭痛、肌痛及惡心等全身中毒癥狀。呼吸道癥狀以干咳最為突出，咳嗽較為劇烈，多伴有明顯的咽痛，部分患兒有喘息表現(xiàn)，偶有胸痛、痰中帶血。

　　當(dāng)癥狀加重或出現(xiàn)其他癥狀時，常提示可能存在并發(fā)癥。呼吸道以外的癥狀中，以耳痛、麻疹樣或猩紅熱樣皮疹較多見，極少數(shù)病人可伴發(fā)胃腸炎、心包炎、心肌炎、腦膜腦炎、脊髓炎、溶血性貧血、彌散性血管內(nèi)凝血、關(guān)節(jié)炎及肝炎等。肺部早期體征可不明顯，隨病情進展可出現(xiàn)呼吸音降低和干、濕性啰音。影像學(xué)表現(xiàn)多樣化，早期胸片或胸部CT主要表現(xiàn)為支氣管血管周圍紋理增粗、增多、支氣管壁增厚，可有磨玻璃影、“樹芽征”、小葉間隔增厚、網(wǎng)格影等。肺泡炎性改變則依肺泡受累的范圍而異，可有磨玻璃樣陰影、斑片狀、節(jié)段乃至大葉性實變，常見肺不張，可伴有肺門影增大，重者可合并胸腔積液。單側(cè)病變較雙側(cè)多見，病灶內(nèi)可伴或不伴支氣管充氣征，肺實變時呈現(xiàn)中—高密度陰影，實變面積越大、受累肺葉越多則密度越高。多種形態(tài)、大小不等和密度不均的病灶可混合出現(xiàn)。肺實變面積和密度有助于預(yù)測有無壞死性肺炎、塑形性支氣管炎以及肺栓塞的可能。

　　【治療肺炎支原體感染首選藥物】

　　大環(huán)內(nèi)酯類藥物是治療肺炎支原體感染的首選藥物。常用的大環(huán)內(nèi)酯類藥物包括阿奇霉素、紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素、乙酰吉他霉素等。近年來，隨著大環(huán)內(nèi)酯類藥物在兒童呼吸道感染中的廣泛應(yīng)用，兒童耐藥肺炎支原體感染呈上升趨勢。

　　肺炎支原體感染患者如果對大環(huán)內(nèi)酯類藥物出現(xiàn)耐藥，有兩類替代性藥物。一類是新型四環(huán)素類抗菌藥物，主要包括多西環(huán)素和米諾環(huán)素。對耐藥的肺炎支原體肺炎具有確切療效，用于可疑或確定的肺炎支原體耐藥的難治性、重癥肺炎支原體肺炎。由于可能導(dǎo)致牙齒發(fā)黃和牙釉質(zhì)發(fā)育不良，僅適用于8歲以上兒童。8歲以下兒童屬于超說明書用藥，需充分評估利弊。米諾環(huán)素的作用相對較強，多西環(huán)素的安全性較高，在推薦劑量和療程內(nèi)，尚無持久牙齒黃染的報道。另一類替代藥物為喹諾酮類藥物，常用的為左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、莫西沙星等，對耐大環(huán)內(nèi)酯類肺炎支原體肺炎具有確切的療效。由于存在幼年動物軟骨損傷和人類肌腱斷裂方面的潛在風(fēng)險，我國18歲以下兒童使用屬超說明書用藥。臨床上，大環(huán)內(nèi)酯類藥物仍作為一線藥物推薦使用，但存在耐藥時，亦可根據(jù)病情選用四環(huán)素及喹諾酮類藥物。

　　【支原體肺炎的治療】

　　首先看肺炎支原體肺炎是輕癥還是重癥。輕癥經(jīng)過大環(huán)內(nèi)酯類藥物如阿奇霉素、克拉霉素、紅霉素治療，同時充分休息和能量攝入，保證水和電解質(zhì)平衡，正確服用退燒藥，干咳明顯影響休息者可酌情應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥物，有痰不易咳出者應(yīng)用祛痰藥物，包括口服和霧化吸入，一般均能控制病情，但體溫正常后，咳嗽可能還會持續(xù)2周左右，胸片肺炎陰影基本均可吸收，可不復(fù)查胸片。

　　重癥患者則需要住院，出現(xiàn)以下任意一條，需要考慮住院：1.高熱持續(xù)5天；2.發(fā)熱超過7天；3.患兒出現(xiàn)肺大葉實變；4.出現(xiàn)喘息或氣促或呼吸困難；5.C反應(yīng)蛋白>40mg/ L；6.有肺外臟器癥狀，如頭痛、嘔吐、精神不佳或皮疹或白細胞減少、血小板減少等。通過大環(huán)內(nèi)酯類藥物靜脈輸液治療。因我國耐藥率高，之前若用過大環(huán)內(nèi)酯類藥物3天無效可更換為新型四環(huán)素類藥物如米諾環(huán)素等，更嚴重的應(yīng)用左氧氟沙星、莫西沙星等藥物。重者可能有混合病毒或者細菌感染，也需要加用相應(yīng)的藥物聯(lián)合治療。

　　【糖皮質(zhì)激素使用建議】

　　適應(yīng)癥——1.有住院指征，暫時無床位。

　　2.高熱持續(xù)4天以上，體溫?zé)o下降趨勢，胸片有肺炎。

　　3.發(fā)熱超過7天，無論熱度。

　　4.伴有喘息或者氣促或呼吸困難。

　　5.C反應(yīng)蛋白超過40mg/L，無論胸片變化。

　　6.胸片發(fā)現(xiàn)胸腔積液。

　　7.肺CT報告有廣泛細支氣管炎。

　　8.既往有明確個人和家族過敏，尤其發(fā)生過哮喘。

　　種類和劑量——推薦使用甲潑尼龍，《兒童肺炎支原體肺炎診療指南》（2023版）更新了常規(guī)使用劑量為2mg/(kg.d)，部分重癥患兒需根據(jù)病情調(diào)整劑量，可達4-6mg/(kg. d)，一旦體溫正常、臨床癥狀好轉(zhuǎn)、C反應(yīng)蛋白明顯下降，可逐漸減量停藥，總療程一般不超過14天。

　　有些人談激素色變，尤其是給孩子用，如果有適應(yīng)癥，比如重癥肺炎、支氣管炎、哮喘發(fā)作等疾病中需要應(yīng)用，短期且不超過中毒劑量，身體通常不受危害。長期或過量使用糖皮質(zhì)激素會對身體造成影響：出現(xiàn)滿月臉、水牛背、水腫等副作用。

　　有人關(guān)心國產(chǎn)、進口阿奇霉素效果有無差別？目前治療的藥物基本國產(chǎn)化，尤其阿奇霉素，效果和國外進口基本一致。

　　【注重防護細節(jié)】

　　1.注意室內(nèi)通風(fēng)，盡量避免到人群密集和通風(fēng)不良的公共場所，必須去時戴好口罩，戴口罩仍然是阻斷呼吸道疾病傳播的有效措施。

　　2.咳嗽或打噴嚏時，用紙巾掩住口鼻，將用過的紙巾丟入帶蓋垃圾桶中。

　　3.注意手衛(wèi)生，使用肥皂、洗手液在流動水下清潔洗手。

　　4.學(xué)校、幼兒園等場所要注意通風(fēng)消毒，避免出現(xiàn)聚集性感染。

　　5.養(yǎng)成健康生活習(xí)慣，適量運動，增加身體抵抗力，注意保暖避免受涼。

　　6.出現(xiàn)癥狀應(yīng)及時到醫(yī)院就診，盡快查明病因，規(guī)范治療，切忌自行盲目用藥。

　　□ 武雅楠 李清龍